Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у лиц пожилого и старческого возраста связана исключительно с развитием атеросклероза, и её клинические проявления зависят от степени поражения венечных артерий. В молодом возрасте атеросклеротический процесс чаще всего имеет ограниченную локализацию и в происхождении ишемии миокарда основное место занимают функциональные нарушения в системе коронарного кровообращения, тогда как у лиц пожилого возраста атеросклероз носит распространенный характер и недостаточность кровоснабжения миокарда определяется органическими изменениями венечных артерий. Таким образом, ИБС следует рассматривать как проявление системного атеросклеротического процесса. Это определяет важность массовых медицинских осмотров с проведением комплексного обследования, что позволит не только диагностировать ИБС на ранних этапах ее развития, но и выявить лиц с факторами риска ИБС, которые, как известно, совпадают с факторами риска атеросклероза. В результате появится возможность провести необходимые профилактические мероприятия, а в случае обнаружения ИБС комплексное лечение, т.е. осуществить как первичную, так и вторичную профилактику. Более того, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что устранение либо уменьшение влияния факторов риска при уже существующей ИБС оказывает положительное влияние на течение заболевания даже у больных пожилого возраста.
В связи с большой частотой атипичных и безболевых форм стенокардии у больных старших возрастов для диагностики заболевания ведущее значение приобретает ЭКГ-исследование в условиях покоя и при нагрузочных тестах.
При использовании нагрузочных тестов руководствуются критериями ишемии миокарда, определенными ВОЗ. Наиболее достоверным среди них является депрессия или подъем сегмента ST на 1 мм и более по сравнению с исходным.
Существуют большие трудности в диагностике прогрессирующей ХИБС у больных пожилого и старческого возраста в связи с атипичностью стенокардии. Поэтому следует обращать внимание на такие клинические симптомы, как учащение приступов удушья, загрудинного дискомфорта, нарушений ритма сердечной деятельности и др. Большую помощь в диагностике этого состояния оказывает ЭКГ, в особенностихолтеровское мониторирование увеличение частоты и длительности эпизодов ишемии миокарда свидетельствует о развитии нестабильной стенокардии.
Общие принципы терапии ИБС сохраняются и в гериатрической практике. Лечение должно быть комплексным и в то же время дифференцированным в зависимости от стадии заболевания и наличия тех или иных осложнений. Следует выделить мероприятия, применяемые в период обострения и в период ремиссии. В комплекс проводимых мероприятий важно включить выявление и максимально возможное устранение факторов риска (нормализация режима труда и отдыха, питания, образа жизни, снятие психоэмоционального напряжения и др.), лечение заболеваний, способствующих развитию и прогрессированию коронаросклероза (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и др.).
Основными задачами фармакотерапии ХИБС являются: профилактика перехода стабильной стенокардии в нестабильную, снятие болевого приступа, предупреждение повторных приступов, улучшение венечного кровообращения, нормализация ритма сердца, предупреждение прогрессирования атеросклероза и кардиосклероза, а также развития сердечной недостаточности.
При стенокардии у больных пожилого и старческого возраста, как и в среднем возрасте, антиангинальные препараты используют для купирования приступов и в виде курсового лечения. Безболевые формы заболевания, часто встречающиеся у больных старших возрастов, также требуют планового назначения антиангинальной терапии. Важное значение ее обусловлено большой частотой осложнений со смертельным исходом у этих больных.
При переходе стабильной стенокардии в нестабильную (прогрессирующую), которая характеризуется усиливающимся по частоте, интенсивности и длительности болевым синдромом с соответствующими изменениями на ЭКГ, лечение (антикоагулянты, антиагреганты, антиангинальные средства) необходимо начинать незамедлительно и проводить в условиях стационара. При невозможности госпитализировать больного ему необходимо создать стационар на дому, т.к. в период обострения заболевания у пожилых и старых людей часто возникают острый инфаркт миокарда, нарушения ритма, внезапная смерть.
Для выбора антиангинального препарата и его оптимальной дозы в гериатрии, так же как и при лечении больных среднего возраста, следует использовать метод парных повторных велоэргометрий, который в настоящее время считается наиболее объективным. Велоэргометрии выполняются не ранее, чем через два часа после легкого завтрака в положении больного лежа. Метод парных велоэргометрий заключается в следующем. Выполняется исходная велоэргометрия (велоэргометрия через два часа после приема плацебо контрольная велоэргометрия), а также велоэргометрии через два часа после приема изучаемых препаратов и их различных доз (на фоне предполагаемого максимального эффекта препарата). В связи со снижением функциональных возможностей в старости, ограничением функционального резерва миокарда методика проведения велоэргометрического теста в гериатрии имеет свои особенности. Первая ступень нагрузки должна составлять 25КВт в течение 5 мин, в дальнейшем физическую нагрузку необходимо увеличивать на 15 Вт каждые 5 минут. Препарат считается эффективным, если при велоэргометрии на пике его действия время появления идентичной депрессии сегмента ST и/или время до развития приступа стенокардии увеличивается на 2 мин и более по сравнению с показателями, полученными при контрольной велоэргометрии. Наиболее эффективным считается препарат, вызывающий наиболее значительный рост (хотя бы на одну минуту больше) величины пороговой нагрузки по сравнению с этим показателем на пике действия других препаратов.
При оценке эффективности курсового лечения берется за основу прирост пороговой нагрузки.
У больных ХИБС в возрасте старше 60 лет часто имеются другие заболевания, при которых проведение велоэргометрии затруднено либо противопоказано: гипертоническая болезнь, различные заболеванияопорно-двигательного аппарата, выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и т.д. В таких случаях для выбора антиангинального препарата и его эффективной дозы, а также для оценки проведенной терапии можно использовать чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий или курантиловую пробу.
Особое значение имеет запись топоэлектрокардиограммы (прекардиальное картирование). Оптимальным при этом является использование 40 отведений. На основании результатов топоэлектрокардиограммы при нагрузочных тестах (велоэргометрия, курантиловая проба, чреспищеводная электрическая стимуляция) по локализации и обширности зоны ишемии можно косвенно судить об обширности поражения левой и правой коронарной артерии.
Большие возможности в выборе антиангинальной терапии и оценке ее эффективности дает холтеровское мониторирование. С его помощью можно установить частоту, выраженность и продолжительность эпизодов ишемии миокарда, суммарную длительность их за сутки, условия и время суток, идентифицировать характер ишемии миокарда (болевая, безболевая), выявить эпизоды аритмии, и таким образом объективно оценить тяжесть заболевания. Нередко эпизоды ишемии миокарда имеют определенную закономерность приобретают циркадный ритм. Поэтому с помощью холтеровского мониторирования удается осуществить не только выбор наиболее эффективного антиангинального препарата, но и хронобиологический подход к приему последнего в зависимости от периодов наибольшей ишемической активности. Критериями антиишемического эффекта проводимой терапии являются уменьшение суммарной продолжительности и количества эпизодов ишемии, снижение средней величины амплитуды смещения сегмента ST не менее чем на 50%.
При назначении антиангинальных препаратов больным старшего возраста необходимо соблюдать следующие принципы лекарственной терапии: индивидуальный подбор препарата, минимизация лекарственной нагрузки на больного, строгое обоснование сочетанного использования препаратов, контроль за разовой и суточной дозами, предупреждение развития толерантности к препаратам, а также феномена отмены. Такие требования обусловлены следующими обстоятельствами. Во-первых, снижение с возрастом адаптационных возможностей системы кровообращения делает ее более уязвимой, увеличивается возможность побочного действия лекарственных средств. Во-вторых, в связи с замедлением всасывания лекарств и снижением скорости кровотока действие препаратов наступает позже, чем у больных среднего возраста, замедляется и уменьшается их выведение, увеличивается вероятность кумуляции, непереносимости, а также интоксикации.
Целью назначения антиангинальных препаратов в гериатрии, так же как и при лечении больных среднего возраста, является достижение адекватности между потребностью в кислороде сокращающегося миокарда и его доставкой. Путей для этого два увеличение кровотока в миокарде либо уменьшение работы сердца.
Наличие выраженных возрастных и атеросклеротических изменений венечных сосудов у больных ИБС старших возрастов обусловливает боґльшую значимость и широкую возможность использования в гериатрии тех препаратов, основным механизмом действия которых является снижение работы сердца (потребности миокарда в кислороде), b-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция. Препараты, основным механизмом действия которых является увеличение доставки кислорода к миокарду (курантил, интенсаин, нонахлазин, оксифедрин и др.), в гериатрии показаны реже.
Таким образом, при лечении ХИБС в пожилом и старческом возрасте используют три основных группы антиангинальных препаратов:
Нитраты.
Антагонисты кальция.
b-адреноблокаторы.